Når historikere sporer rødderne af dagens opioidepidemi, finder de sig ofte tilbage til bølgen af afhængighed, der fejede USA i slutningen af det 19. århundrede. Det var, da læger først fik deres hånd på morfin: en virkelig effektiv behandling af smerter, leveret først via tablet og derefter med den nyligt opfandte injektionssprøjte. Uden strafferetlige bestemmelser om morfin, opium eller heroin blev mange af disse stoffer den "hemmelige ingrediens" i let tilgængelige, tvivlsomt effektive medicin.
Relateret indhold
- En hurtig historie med Amerikas afhængighed af amfetamin
I det 19. århundrede var der trods alt ingen Food and Drug Administration (FDA) til at regulere reklamationspåstandene om sundhedsprodukter. I et sådant klima blomstrede et populært såkaldt "patentmedicin" -marked. Producenter af disse næseborge fremsatte ofte vildledende påstande og holdt deres fulde ingrediensliste og formler proprietære, skønt vi ved nu, at de ofte indeholdt kokain, opium, morfin, alkohol og andre rusmidler eller toksiner.
Produkter som heroinhoste dråber og kokain-snøret tandpine medicin blev solgt åbent og frit over skranken, ved hjælp af farverige reklamer, der kan være direkte chokerende for moderne øjne. Tag for eksempel denne udskrevne annonce fra 1885 til Mrs. Winslows beroligende sirup til børnemænd, hvor hun f.eks. Viser en mor og hendes to børn, der ser mistænkeligt beatiful ud. Morfinindholdet kan have hjulpet.
1885 reklame for fru Winslows beroligende sirup. Dette produkt var beregnet til børnetræning og indeholdt morfin. (NIH National Library of Medicine) 
Udgivet i Mumbles Railway Publishing, 1800-tallet. (NIH National Library of Medicine) Selvom det er let at bebrejde patentmedicin og amerikansk uagtsomhed for starten af den første opioidepidemi, er den virkelige historie mere kompliceret. For det første ville det være en fejltagelse at antage, at amerikanerne i den viktorianske æra bare var dristige med at give spædbørn morfin sirup. Problemet var, de vidste bare ikke. Det krævede arbejde med at narre journalister som Samuel Hopkins Adams, hvis eksponeringsserie, ”The Great American Fraud” optrådte i Colliers fra 1905 til 1906, for at trække gardinet tilbage.
Men mere end det, begyndte udbredt opiatbrug i det victorianske Amerika ikke med patentmedicinerne. Det startede med læger.
Origins of Addiction
Patentmedicin indeholdt typisk relativt små mængder morfin og andre medikamenter, siger David Herzberg, professor i historie ved SUNY-universitetet i Buffalo. ”Det er temmelig anerkendt, at ingen af disse produkter producerede nogen afhængighed, ” siger Herzberg, der i øjeblikket skriver en historie med lovlige narkotika i Amerika.
Indtil Harrison Narcotics Act fra 1914 var der ingen føderale love, der regulerede stoffer som morfin eller kokain. Desuden bemærker Herzberg, selv i de stater, der havde regler om salg af narkotika begyndt i 1880'erne, at "love ikke var en del af straffeloven, men i stedet var de en del af medicinske / apoteksregler."
De eksisterende love blev ikke håndhævet godt. I modsætning til i dag kunne en person, der er afhængig af morfin, tage den samme ”spaltede gamle recept” tilbage til en eftergivende druggist igen og igen for en genopfyldning, siger David Courtwright, en historiker om narkotikamisbrug og politik ved University of North Florida.
Og for visse lidelser kan patentlægemidler være meget effektive, tilføjer han. ”Bortset fra placebo-effekten kan en patentmedicin indeholde et lægemiddel som opium, ” siger Courtwright, hvis bog Dark Paradise: A History of Opiate Addiction in America giver meget af det originale stipendium på dette område. ”Hvis købere tog en skefuld, fordi de f.eks. Havde et tilfælde af kørsler, virkede medicinen sandsynligvis.” (Tross alt påpeger han, “opium er et forstoppende middel.”)
Patentmedicin har måske ikke været så sikker, som vi ville kræve i dag eller leve op til påstande om universalmiddel, men når det kom til hoste og diarré, fik de sandsynligvis arbejdet gjort. ”Disse stoffer er virkelig berømte, og de taler til en tid, hvor markederne var lidt ude af kontrol, ” siger Herzberg. ”Men langt de fleste afhængighed i deres storhedstid var forårsaget af læger.”
Fra håndbiller og pjecer, der reklamerer for glyco-heroin 1900-1920, fra College of Physicians of Philadelphias samling af efemera til medicinsk handel. (Historical Medical Library, College of Physicians of Philadelphia) Marketing til læger
For læger fra det 19. århundrede var det svært at komme med kurer. Men begyndelsen i 1805 fik de overdraget en måde at pålideligt få patienter til at føle sig bedre. Det er året, den tyske farmaceut Friedeich Serturner isolerede morfin fra opium, det første “opiat” (udtrykket opioid henviste engang til rent syntetisk morfinlignende medikamenter, bemærker Courtwright, inden han blev et fangstmateriale, der dækker selv de stoffer, der stammede fra opium).
Morfin leverede via tablet, topisk og i midten af århundrede gennem den nyligt opfandte hypodermiske sprøjte, og gjorde sig hurtigt uundværlig. Udbredt brug af soldater under borgerkrigen hjalp også med at udløse epidemien, som Erick Trickey rapporterer i Smithsonian.com. I 1870'erne blev morfin noget af "en tryllestav [læger] kunne vinke for at få smertefulde symptomer midlertidigt forsvinde, " siger Courtwright.
Læger brugte morfin liberalt til at behandle alt fra smerter ved krigsår til menstruationssmerter. ”Det er klart, at det var den primære drivkraft for epidemien, ” siger Courtwright. Og undersøgelser fra det 19. århundrede, Courtwright undersøgte, viste, at de fleste opiatmisbrugere var kvindelige, hvide, middelaldrende og med "respektabel social baggrund" - med andre ord, netop den slags mennesker, der muligvis søger læger med de nyeste værktøjer.
Industrien var hurtig til at sikre, at læger vidste om de nyeste værktøjer. Annoncer om morfintabletter blev kørt i medicinske fagtidsskrifter, siger Courtwright, og i en manøvre med ekko i dag distribuerede branche sælgere pjecer til læger. College of Physicians of Philadelphia Historical Medical Library har en samling af sådan en "medicinsk handel efemera", der inkluderer en pjece fra 1910 fra The Bayer Company med titlen "The Substitute for the Opiates."
Erstatningen? Heroinhydrochlorid, på det tidspunkt, som et nyt lægemiddel oprindeligt antages at være mindre vanedannende end morfin. Pjecer fra Antikamnia Chemical Company, omkring 1895, viser en let snyderarkskatalog over selskabets varer, fra kinintabletter til kodein- og herointabletter.
(College of Physicians i Filadelfias historiske medicinske bibliotek) Læger og farmaceuter var de vigtigste drivkræfter i at øge Amerikas forbrug pr. Indbygger af lægemidler som morfin tredobbelt i 1870'erne og 80'erne, skriver Courtwright i et papir fra 2015 til New England Journal of Medicine . Men det var også læger og farmaceuter, der i sidste ende var med til at bringe krisen tilbage under kontrol.
I 1889 anslog Boston-læge James Adams, at omkring 150.000 amerikanere var "medicinske afhængige": dem, der er afhængige af morfin eller et andet ordineret opiat snarere end gennem rekreativt brug, såsom at ryge opium. Læger som Adams begyndte at tilskynde deres kolleger til at ordinere ”nyere, ikke-opiater analgetika”, medikamenter, der ikke førte til depression, forstoppelse og afhængighed.
”I 1900 var lægerne blevet grundigt advaret og yngre, nyere uddannede læger skabte færre afhængige end dem, der blev uddannet i midten af det 19. århundrede, ” skriver Courtwright.
Dette var en samtale mellem læger og mellem læger og industri. I modsætning til i dag markedsførte lægemiddelproducenter ikke direkte til offentligheden og var stolte over denne kontrast med patentmedicineproducenterne, siger Herzberg. ”De kaldte sig den etiske medicinalindustri, og de ville kun reklamere for læger.”
Men det ville begynde at ændre sig i begyndelsen af det 20. århundrede, dels drevet af et tilbageslag til markedsføringsindsatsen fra det 19. århundrede patentrædere.
"San Diego lynx blokerer kraftigt for sin fangst, når dyrelivsdyrlægen er i nærheden af buret, dyrlægen siger, at den fungerer på denne måde, fordi den frygter hans hypodermik, " lyder den første billedtekst til denne Librium-reklame. "Rolig som en tabby, " siger den anden. (LIFE Magazine) Marketing til messerne
I 1906 hjalp rapportering som Adams 'med at tromme op støtte til Pure Food and Drug Act. Det gav anledning til, hvad der ville blive Food and Drug Administration, samt forestillingen om, at fødevarer og lægemidler skal mærkes med deres ingredienser, så forbrugerne kunne træffe begrundede valg.
Denne idé former føderal politik lige indtil i dag, siger Jeremy Greene, en kollega fra Herzbergs og en professor i medicinhistorie ved Johns Hopkins University School of Medicine: ”Den sti-afhængige historie er en del af grunden til, at vi er en af de eneste lande i verden, der tillader direkte til forbruger-reklame, ”siger han.
På samme tid, i 1950'erne og 60'erne, blev farmaceutisk forfremmelse mere kreativ, hvilket blev sammenfaldende med det nye lovgivningsmæssige landskab, ifølge Herzberg. Da regulatorer har sat spillet op, siger han, ”Pharma har regelmæssigt fundet ud af, hvordan man spiller det spil på måder, der gavner dem.
Selvom traditionen for at undgå direkte markedsføring til offentligheden fortsatte, steg reklame i medicinske tidsskrifter. Så også mere uortodokse metoder. Virksomheder iscenesatte opmærksomme gimmicks, såsom Carter Products, der opfordrede Salvador Dali til at lave en skulptur, der promoverer dens beroligende middel, Miltown, til en konference. Konkurrent Roche Pharmaceuticals inviterede journalister til at se, da dens beroligende middel Librium blev brugt til at berolige en vild gaupe.
Alternativt begyndte nogle at tage deres beskeder direkte til pressen.
”Du vil fodre en af dine venlige journalister med det mest outlandish hyped-up løfte om, hvad dit stof kunne gøre, ” siger Greene. ”Så er der ingen peer review. Der er ingen der kontrollerer, om det er sandt; Det er journalistik! ”I deres artikel detaljerede Greene og Herzberg, hvor tilsyneladende uafhængige freelance-videnskabsjournalister faktisk var på branchen, og fik historier om nye vidunderlægemidler til populære magasiner længe før indfødt reklame blev en ting.
En produktiv forfatter, Donald Cooley, skrev artikler med overskrifter som "Will Wonder Drugs Never Cease!" Til magasiner som Better Homes and Garden and Cosmopolitan . "Forveksle ikke de nye stoffer med beroligende midler, sovepiller, barbiturater eller en kur, " skrev Cooley i en artikel med titlen "De nye nervepiller og dit helbred." "Er du klar over, at de hjælper den gennemsnitlige person med at slappe af."
Som Herzberg og Greene dokumenterede i en artikel i 2010 i American Journal of Public Health , var Cooley faktisk en af en stal af forfattere, der var bestilt af Medical and Pharmaceutical Information Bureau, et PR-firma, der arbejdede for industrien. I en opdagelse, Herzberg planlægger at detaljeret i en kommende bog, viser det sig, at der er "en rig historie med virksomheder, der banker på døren, forsøger at hævde, at nye narkotika faktisk ikke er vanedannende" og kører reklamer i medicinske fagblade, der får svækket af føderale myndigheder.
En annonce fra 1932 i Montgomery Advertiser, driller for eksempel et nyt “smertelindrende medikament, fem gange så kraftigt som morfin, så ufarligt som vand og uden vane-dannende egenskaber.” Denne forbindelse, “di-hydro-mophinon-hydrochlorid” er bedre kendt under mærkenavnet Dilaudid, og er helt klart vanedannende ifølge Dr. Caleb Alexander, co-direktør for Center for Drug Safety and Effektivitet hos Johns Hopkins.
Og selvom det ikke er klart, om producenten virkelig mente, at det var ufarligt, siger Alexander, at det illustrerer den fare, som troværdigheden er, når det kommer til udvikling af narkotika. ”Hvis det lyder for godt til at være sandt, er det sandsynligvis, ” siger han. ”Det er denne slags tankegang, årtier senere, der har drevet epidemien.”
Et udvalg af moderne annoncer for smertestillende medicin fra www.Adpharm.net. 
Et udvalg af moderne annoncer for smertestillende medicin fra www.Adpharm.net. 
Et udvalg af moderne annoncer for smertestillende medicin fra www.Adpharm.net. 
Et udvalg af moderne annoncer for smertestillende medicin fra www.Adpharm.net. 
Et udvalg af moderne annoncer for smertestillende medicin fra www.Adpharm.net. 
Et udvalg af moderne annoncer for smertestillende medicin fra www.Adpharm.net. 
Et udvalg af moderne annoncer for smertestillende medicin fra www.Adpharm.net. Det var først i 1995, hvor Purdue Pharma med succes introducerede OxyContin, at et af disse forsøg var en succes, siger Herzberg. ”OxyContin gik, fordi det blev hævdet at være en ny, mindre vanedannende type stof, men selve stoffet var blevet slået ned gentagne gange af myndigheder siden 1940'erne, ” siger han. OxyContin er simpelthen oxycodon, udviklet i 1917, i en formulering med frigivelse af tid, som Purdue hævdede, at en enkelt dosis kunne vare i 12 timer, hvilket reducerer potentialet for afhængighed.
Annoncer, der er målrettet læger, havde taglinjen, "Husk, effektiv lindring tager kun to."
”Hvis OxyContin var blevet foreslået som et stof i 1957, ville myndighederne grine og sagt nej, ” siger Herzberg.
Fange forbrugeren
I 1997 ændrede FDA sine retningslinjer for reklame for at åbne døren til markedsføring af lægemidler direkte til forbruger af farmaceutisk industri. Der var en række grunde til denne tilbageførsel af mere end et århundrede med praksis, siger Greene og Herzberg, fra de igangværende krusninger i Reagan-æraens dereguleringsbølge til fremkomsten af farmaceutisk ”blockbuster” til advokat fra AIDS-patienter rettighedsgrupper.
Konsekvenserne var store: en stigning i industriens forbrug på reklame for tryk og tv, der beskriver ikke-opioide stoffer til offentligheden, der ramte et højdepunkt på 3, 3 milliarder dollars i 2006. Og selvom annoncer for opioide stoffer typisk ikke blev vist på tv, siger Greene, at og politiske skift, der gjorde det muligt at reklamere direkte til forbruger, ændrede også modtagelsen til industriens vedvarende skubning af opioider.
Igen var det ikke offentligheden, men læger, der var målene for opioidmarkedsføring, og dette var ofte ret aggressivt. For eksempel var reklamekampagnen for OxyContin på mange måder hidtil uset.
Purdue Pharma forsynede læger med startkuponer, der gav patienterne en gratis syv til 30 dages forsyning af lægemidlet. Virksomhedens salgsstyrke - som mere end fordoblet sig i størrelse fra 1996 til 2000 - overleverede lægerne OxyContin-mærket swag inklusive fiskehatte og overdådige legetøj. En musik-cd blev distribueret med titlen "Kom i gyngen med OxyContin." Recepter til OxyContin for ikke-kræftrelateret smerte steg fra 670.000 skrevet i 1997 til 6, 2 millioner i 2002.
Men selv denne aggressive marketingkampagne var på mange måder bare røg. Den rigtige brand, argumenterer Alexander, var en bag kulisserne indsats for at etablere en mere slap holdning til at ordinere opioidmedicin generelt, en der gjorde regulatorer og læger mere til at acceptere OxyContin.
”Da jeg var i opholdsuddannelse, blev vi lært, at man ikke behøver at bekymre sig om det vanedannende potentiale ved opioider, hvis en patient havde ægte smerter, ” siger han. Læger blev dyrket for at overvurdere effektiviteten af opioider til behandling af kroniske smerter uden kræft, mens de undervurderede risiciene, og Alexander hævder, at dette ikke var noget uheld.
Purdue Pharma finansierede mere end 20.000 uddannelsesprogrammer designet til at fremme brugen af opioider til andre kroniske smerter end kræft, og gav økonomisk støtte til grupper som American Pain Society. At samfundet på sin side lancerede en kampagne, der kaldte smerte ”det femte vitale tegn”, som hjalp med til at bidrage til den opfattelse, at der var en medicinsk enighed om, at opioider var under, ikke for foreskrevet.
.....
Er der lektioner, der kan drages af alt dette? Herzberg mener det, startende med forståelsen af, at ”grå område” -marketing er mere problematisk end åben reklame. Folk klager over direkte til forbruger-reklame, men hvis der skal være markedsføring af lægemidler, ”siger jeg, at hold disse annoncer og slippe af med alle de andre, ” siger han, ”fordi i det mindste disse annoncer skal sige sandheden, i det mindste så vidt vi kan fastslå, hvad det er. ”
Endnu bedre, siger Herzberg, ville det være at forbyde markedsføring af kontrollerede narkotika, stimulanter og beroligende midler helt. ”Dette kunne gøres administrativt med eksisterende lægemiddellovgivning, tror jeg, baseret på DEA's beføjelse til at licensere producenterne af kontrollerede stoffer.” Pointen, siger han, ville ikke være at begrænse adgangen til sådanne medicin for dem, der har brug for dem, men at trække "en evangelisk indsats for at udvide brugen af dem."
En anden lektion fra historien, siger Courtwright, er, at læger kan genuddannes. Hvis læger i slutningen af det 19. århundrede lærte at være fornuftige med morfin, kan læger i dag læse denne lektion med det store udvalg af opioider, der nu er tilgængelige.
Det vil ikke ordne alt, bemærker han, især i betragtning af det enorme sorte marked, der ikke eksisterede i slutningen af det forrige århundrede, men det er en bevist start. Som Courtwright udtrykker det: afhængighed er en motorvej med en masse on-rampe, og receptpligtige opioider er en af dem. Hvis vi fjerner reklametavlerne, der annoncerer udgangen, kan vi måske reducere antallet af rejsende, hvis ikke.
”Sådan fungerer tingene i folkesundheden, ” siger han. ”Reduktion er navnet på spillet.”
