I løbet af den tørre varme sommer i 2002 omsluttede en tavsende stilhed Chicago og dens forstæder som en lumsk tåge, for subtil til at bemærke i starten, for mærkelig til at ignorere efter et stykke tid. Beboere i de velhavende NorthShore-samfund og de velgørende vestlige forstæder bemærkede det. Folk i de beskedne forstæder enklaver sydvest for byen bemærkede det. Før eller senere, på en gradvis og næsten drømmeagtig måde, indså folk overalt i byen, hvad der manglede: lyden af krager. ~ BENNIE CASALINA og Yvonne O'Neill bemærkede det, ikke længe efter at de flyttede i juni til Oak Lawn, en by på 55.000 mennesker et par kilometer sydvest for Chicago. Deres en-etagers murstenbungalow er sat tilbage fra den træbelagte gade og har et frimærke med græsplæne foran og en lille gård med en lille blomsterbed ud bagfra. Bennie, en 71 år gammel pensioneret cementmurer, er en robust, storbenet mand med en busket overskæg og en fin moppe af hvidt hår over noget sørgende øjne. Han og Yvonne, en petite ligesået kvinde, er blevet gift i 13 år. Det var Yvonne, der først bemærkede stilheden. ”I hele kvarteret så du aldrig fugle, ” sagde Yvonne og mindede om sidste sommer. ”Kragerne plejede at være derude og kæve hele tiden, og så blev det stille. Du har især bemærket kragerne, fordi de normalt er så støjende. ”
Den 9. august, en fredag, spillede Bennie golf med en nabo, gik hjem og udviklede en 103-graders temperatur. Den næste dag, stadig feberrig, begyndte han at se dobbelt. På søndag vågnede han lidt før kl. 8, stod op af sengen og tog et par skridt mod køkkenet, inden han kollapsede ned på gulvet i nærheden af en indrammet ”Home Sweet Home” -prøveudtager. Han var så svag, at han ikke kunne hente sig selv, ikke kunne bevæge sig, kunne næppe ringe til sin kone for hjælp. Da en ambulance tog ham til advokat Christ Medical Center et par blokke væk, var han begyndt at "handle gal", sagde hans kone. Han forsøgte gentagne gange at rive af sin kjole og måtte tilbageholdes. Derefter mistede han pludselig evnen til at tale, og venstre side af hans krop blev svag, næsten lammet; han syntes "ud af det, " sagde Yvonne. Han blev indlagt på hospitalets intensivafdeling. Hans læger var ikke sikre på, hvad der var galt.
I uger havde Dr. Melvin Wichter set døde fugle på de skovklædte gader omkring sit hjem i Hinsdale, en forstad vest for Chicago, og han bemærkede også, at den velkendte "kakofoni af kragerne", som han udtrykte det, havde forsvundet. Da han kørte for at arbejde i Oak Lawn, passerede han gennem et område, der engang var prærie og nu var et konkret gitter af motorveje og boligområder afbrudt af skovkonserver og kirkegårde. Uden at indse det helt, kørte han gennem et miljø, der havde gjort sig gældende som en hidtil uset epidemi.
Mandag den 12. august mødte Wichter Bennie Casalina. Mødet var rent professionelt. Wichter er præsident for ChristMedicalCenters medicinske personale og dets tidligere neurologchef, og sidst på sommeren havde han set sin tjeneste fylde med mennesker, der lider af meningitis, en betændelse i membranen, der dækker rygmarven og hjernen, eller fra encephalitis, en betændelse af hjernen selv, der kan forårsage permanent neurologisk skade. ”Encephalitis og meningitis er altid usædvanligt på noget hospital, ” mindede Wichter en morgen på sit første sal. Han er en indfødt fra Brooklyn med en kant af gråt hår og en bede, han ligner en gammel beatnik. ”Normalt kan vi overveje encephalitis som en diagnose måske ti gange om året og måske have to eller tre tilfælde om året, ” fortsatte han. ”For os var det bemærkelsesværdige, at vi ville komme i arbejde og se to eller tre sager om dagen . Vi lavede rygmarven som vanvittige. ”
Wichter fandt, at det var noget vigtigt, noget spredt af en myg. Roland Brilla, en neurolog bosiddende på hospitalet, var skeptisk. Men da testresultaterne smuttede ind fra et statligt laboratorium, blev det klart, at som Wichter udtrykte det, "vi kiggede på historien."
Hvad de så, var en encephalitisepidemi forårsaget af West Nile-virussen, en insektbåret eller arboviral patogen, der først blev fundet hos mennesker årtier siden i Afrika og nåede USA i 1999. Og 2002 viste sig at være langt det værste år endnu, med Centers for Disease Control and Prevention (CDC), der rapporterede 4.156 tilfælde af sygdom og 284 dødsulykker forårsaget af West Nile-virusinfektion sammenlignet med kun 149 tilfælde i de foregående tre år tilsammen. Illinois ledede nationen i 2002 med 884 bekræftede sygdomme og 64 dødsfald; omkring 600 af disse tilfælde opstod i CookCounty, der inkluderer Chicago og mange forstæder. Dr. William Paul, en vicekommissær ved Chicagos afdeling for folkesundhed, så infektionen bryde ud i forstæderne og derefter krybe ind i byen, der registrerede 227 tilfælde af West Nile-sygdom. ”Vi vidste, at ingredienserne var der til et stort arboviralt udbrud, ” sagde han. ”Men jeg tror ikke, nogen var forudsagt, at det ville være så stort i denne del af landet.” Christ Medical Center, der havde 56 tilfælde sammen med Evanston Northwestern Healthcare, der havde 80, viste sig at være to af de hotteste steder i hvad der roligt ville blive den største epidemi af myggebåret encephalitis nogensinde registreret på den vestlige halvkugle.
Læger fortalte Yvonne O'Neill, at Bennie ikke forventedes at komme sig. I begyndelsen af september, efter at Bennie var blevet indlagt på hospitalet og i det væsentlige er slået fra i tre uger, fastgjorde Yvonne en kopi af deres bryllupsbillede over sin hospitalsseng. Den næste dag åbnede han øjnene, smilede og begyndte at tale igen. Han forblev på hospitalet yderligere to uger og krævede omfattende fysioterapi og kognitiv rekonditionering efter sin frigivelse. Han er hjemme nu, men kæmper stadig for at genvinde sin normale styrke og endnu ikke er i stand til at komme tilbage på golfbanen. ”Det er svært at tro, at dette var forårsaget af en lille myg, ” sagde Bennie, mens han stod i hans gård. ”Men alt hvad det kræver er én, antager jeg.”
West Nile-virussen blev først fundet i USA i New York City i september 1999. Jeg kan huske efterårsnatten, at helikoptere begyndte at sprøjte pesticider nær vores kvarter i Brooklyn. Som mange New Yorkere forsøgte vi at finde ud af, hvor meget af en trussel denne patogen udgør for os selv, vores børn, vores livsstil. Vi forsøgte at følge byens anbefalinger om at bruge mygafvisende middel. Vi fjernede pligtmæssigt beholdere med stående vand i baghaven; det viser sig, at uskyldige børnelegetøj, såsom strandspande eller veltede plastbiler, holder nok vand, når det regner til at opdrætte myg. Vi forsøgte også at undgå at være udendørs efter skumring, da den lokale leddyr luftvåben var mest sandsynlig at bide, selvom vi ikke altid modsatte fristelsen til at spise middag i haven. Jeg havde læst nok om West Nile-virussen til at vide, at infektionshastigheden var ret lav, og at antallet af alvorlige neurologiske sygdomme var ekstremt lille. Men jeg fik en mere visceral reaktion morgenen, hvor jeg gik for at hente min 1-årige søn fra hans krybbe og blev forfærdet over at se, at myg havde gnagd på hans ben. Det er en kamp for at afbalancere disse reaktioner, intellektuelle og følelsesmæssige, især da nye og foruroligende oplysninger fortsætter med at hælde ind om en virus, der gentagne gange har overrasket eksperterne.
I foråret 2003 havde virussen koloniseret 44 stater og District of Columbia. Sidste august blev en kvinde i Los Angeles-området indlagt på hospital med West Nile-virusinfektion, som hun tilsyneladende erhvervede der, og Californiens sundhedstjenestemænd forventer, at virussen vil gøre meget mere end et komo-udseende i år. Virusens vestkyst ankomst blev bekræftet sidste efterår, da en hest nordvest for Seattle udviklede feber, anorexia og en ustabil gang på grund af West Nile infektion. Forskere er ikke helt sikre på, hvordan virussen spreder sig gennem nationen, skønt vandrende fugle sandsynligvis har bidraget. De eneste stater, der ikke har rapporteret et dyr eller menneskeligt tilfælde af West Nile-virusinfektion, er Alaska, Hawaii, Oregon, Nevada, Utah og Arizona. Men Grant (Roy) Campbell, en medicinsk epidemiolog ved CDC's afdeling for vektorbårne infektionssygdomme i Fort Collins, Colorado, forudsiger, at i 2003 ”kortet sandsynligvis vil udfylde i form af de vestlige stater.”
Forskere siger, at virussen er forbavsende kvikk. I det forløbne år har sundhedsembedsmænd dokumenteret, at West Nile-virus kan spredes til modtageren af en organtransplantation fra en inficeret donor, fra en gravid mor til et foster, ved en blodoverføring fra en inficeret person og muligvis gennem modermælk. Blodbankindustrien samarbejder med CDC, Food and Drug Administration og Det amerikanske Røde Kors for at begynde at screene blodforsyningen til West Nile allerede i år.
West Nile-virus er kendt for at inficere mere end 160 fuglearter, endda en delvis liste, der lyder som indekset for en Audubon-feltguide: kyllinger, duer, ørne, finker, grackles, måger, høge, hegre, kingfishers, ugler, pelikaner, spurve, svaner, kalkuner, krigsryttere, hakkespetter og vrider. Almindelige fugle såsom spurve og husfinker inkuberer også virussen, og nogle forskere antyder, at disse fugle kan spille en stadig mere fremtrædende rolle i byepidemier.
Andre dyr er heller ikke blevet skånet. Dyrlæger i Florida opdagede sidste år, at selv alligatorer på en krybdyrgård var blevet inficeret (myg kan tilsyneladende bide disse tykhudede krybdyr på enten deres bløde underbellies eller omkring øjnene). Blandt de andre pattedyr, som virussen har vist sig at inficere, er flagermus, chipmunks, hunde, kaniner, rensdyr og egern. West Nile-virusinfektion sidste år ramte omkring 14.000 heste, mest i Midtvesten.
I mellemtiden er det stadig uklart, hvor alvorlig en langvarig trussel virussen kan være for menneskers sundhed - om den vil forårsage en hel del sygdomme år efter år, som nogle eksperter forudsiger eller sætter sig ned og forårsager sygdom kun sjældent. Thomas Monath, videnskabelig chef for Acambis - et britisk biofarmaceutisk firma med en facilitet i Cambridge, Massachusetts, der håber at begynde at teste en human West Nile-vaccine i USA i sommer - sagde, at 2002's tunge vejafgift sandsynligvis kun var begyndelsen. Monath har upåklagelig legitimationsoplysninger som ekspert Cassandra inden for arbitrær sygdom. I 21 år tjente han på CDC's afdeling for vektorbårne infektionssygdomme, og han skrev bogstaveligt talt bogen om en af West Nile-virusens nærmeste pårørende, St. Louis-encephalitis-virus. "Forstærkningen af West Nile i 2003 kunne være værre end 2002, " forudsagde han, "og jeg tror, det kunne være meget værre."
Det er en del af den amerikanske mytologi, at sygdomme spredt ved bid af myg er gryder, der forekommer et andet sted. Malaria ødelægger fortsat Afrika og tropiske regioner og kræver en million til tre millioner liv hvert år. Dengue, eller "knoglenfeber", rammer 50 millioner mennesker over hele verden og dræber 24.000, for det meste børn. Gul feber plager stadig Sydamerika og Afrika.
Disse sygdomme er for det meste fremmede for vores bredder, men det var ikke altid tilfældet. Gul feber brølede gennem New York, Philadelphia og New Orleans i det 18. og 19. århundrede. Amerikanske præsidenter flygtede fra Det Hvide Hus om sommeren for at undslippe de sæsonbestemte udbrud af gul feber, der fejede gennem Washington, DC. Men siden slutningen af 2. verdenskrig takket være myggekontrolforanstaltninger som sprøjtning af pesticider og eliminering af ynglepladser, myggebårne sygdomme i USA har stort set været begrænset til udbrud af generelt sjældne virussygdomme, der betænder hjernevæv: St. Louis-encephalitis (for det meste i Syd- og Mellemvesten), de østlige og vestlige former for heste-encephalitis (som lejlighedsvis rammer mennesker) og La Crosse hjernebetændelse (mest i Mellemøsten).
Det sidste store udbrud af myggebåret sygdom i USA var epidemien fra St. Louis encephalitis fra 1975, hvor ca. 2.000 mennesker blev rapporteret at have fået sygdommen og omkring 170 var døde. Interessant nok ramte St. Louis-virusepidemien mange af de samme kvarterer i Chicago-området, som ville blive besøgt af West Nile-virusen 27 år senere.
”Dette samfund er blevet bidt før, så at sige”, sagde Wichter. Faktisk tog han et job i 1977 på Oak Lawn hospitalet, fordi han var blevet fascineret af flere tilfælde af St. Louis-encephalitis i samfundet. ”Jeg kom her på grund af denne St. Louis [hjernebetændelse] oplevelse, ” sagde han med en latter, ”og selvfølgelig har vi aldrig set et tilfælde siden. Så jeg har ventet i 27 år på, at der skal ske noget! ”
Illinois-sundhedsembedsmænd havde været på udkig efter West Nile siden foråret 2000, og de identificerede den første inficerede fugl næste år. I 2002 sagde Linn Haramis, en entomolog ved Illinois Department of Public Health, myndighederne begyndte fugleovervågning den 1. maj “og fik vores første døde fugl den 2. maj.” I slutningen af juli begyndte folk at dukke op i akutte rum og klagede over feber, hovedpine, muskelsmerter eller svaghed, stiv nakke, undertiden med kvalme eller udslæt; nogle havde alvorlige neurologiske problemer, som mental forvirring eller manglende evne til at gå. Da folkesundhedslaboratorier blev overvældet med prøver af blod og rygmarvsvæske fra mistanke om hospitalstilfælde, og også fordi det tager dage at vokse virussen i laboratoriet, fik lægerne ikke afsluttende testresultater tilbage i to eller tre uger. ”Det var meget frustrerende, ” mindede Wichter.
Den offentlige bekymring eksploderede. I begyndelsen af juli var Illinois Department of Public Health i gennemsnit 4.000 hits om ugen på West Nile-virussiden på sit websted; I september ramte folk, der søgte information, siden 100.000 gange om ugen. Lokale beboere rapporterede om hver død krage. ”Send os ikke flere fugle!” Opfordrede Chicago-sundhedsafdelingen. Tilsyneladende gjorde hvert dyretilfælde af West Nile - lapdog eller ulv, spurve eller raptor - nyheden. Chicago-embedsmænd dræning af forsømte boligbade svømmebassiner, et vigtigt avlssted for myg. Grundhavere på kirkegården opfordrede sørgende til ikke at forlade vaser på gravsteder. Byens arbejdstagere gik ud for at placere larvicidtabletter i Chicagos 210.000 kloakfangstbassiner. Myggenreducerende lastbiler tromlet gennem natten og sprøjtede pesticider i byen og forstæderne.
På højdepunktet af udbruddet henvendte Wichter sig til Oak Lawn Chamber of Commerce. Cirka 150 mennesker trængte ind i rummet for at stille de spørgsmål, som ethvert samfund ønsker svar på: Hvor stor en risiko udgør denne virus for menneskers sundhed? Hvad kan vi gøre for at stoppe det? Wichter, der også er professor i neurologi ved University of Illinois School of Medicine, havde ikke alle svarene. Selvom sundhedsembedsmænd anbefaler at dræbe voksne myg hurtigt, når en arboviral epidemi er i gang, er Wichter, ligesom mange neurologer, bekymret over de potentielle skadelige virkninger af pesticidanvendelse. ”Spørgsmålet om risiko-fordel er ikke meget klart, ” fortalte han publikum. ”Nogle mennesker får West Nile-feber, og færre får meningitis eller encephalitis, og færre vil stadig have permanent handicap. Kun et mindretal af et mindretal vil have resterende virkninger. Så hvis du spiller den algoritme ud, bliver tallene virkelig små. Er engrossprøjtning berettiget med en sygdom med denne godhed? Du har hunde, der slikker græsset, og små børn, der gennemsøger det. Gud ved, hvad det vil gøre for [sundheden] i vores samfund. ”
Han forklarede senere, ”Jeg kunne gøre sagen for fokuseret sprøjtning i områder, hvor der var store populationer af myg. Men jeg havde den fornemmelse, at samfundet ville se lastbilerne. Alle kendte nogen, der blev syge, og de ville gøre noget. ”
”Dette var jordnul, ” sagde Tracey McNamara og bevægede sig mod flamingo-poolen ved Bronx Zoo. I en aviær lige uden for dammen hvirvlede tårne og måger sammen. Bure, der holder zoologiske rovdyr - en kongelig skaldet ørn, hulkende gribbe, en snedækket ugle - var lige bag os. Du kunne se lejlighedsbygningerne, der mængder gaderne lige uden for zoo-grænserne. Man kunne høre lejlighedsvis cawing af en krage.
Det var i sommeren 1999, at zoologisk have begyndte at modtage opkald fra alarmerede beboere, der havde fundet døde fugle, især krager, i byen. I august dukkede døde krager op på zoologisk have. McNamara, der indtil for nylig fungerede som leder af zooens patologiafdeling, sendte døde krager til laboratoriet i New York State Department of Environmental Conservation, i Albany, til analyse; I mellemtiden blev hundreder af døde krager stablet sammen i statslaboratoriets køleskabe. McNamara, der var bekymret for, at et uidentificeret patogen truede dyreparkens dyr, udførte sine egne obduktioner. Skaden chokerede hende. Hun så hjerter herjet af betændelse. I fuglenes hjerner så hun udtalt ”manchetter” af betændelse omkring blodkar - den mest alvorlige hjerneskade, hun havde set i 18 år med dyr efter postmortems.
I mellemtiden var Deborah Asnis, direktør for infektionssygdomsafdelingen ved Flushing Medical Center i Flushing, New York, blevet foruroliget over flere mærkelige tilfælde af neurologisk sygdom på samfundshospitalet, mennesker med uforklarlig feber og hovedpine, mave-tarmbesvær og derefter forvirring efterfulgt af muskelsvaghed. De fleste af ofrene boede i et Queens-kvarter kendt som Whitestone, et par miles syd for Bronx Zoo over en finger af East River. Efter en voldsom aktivitet bag kulisserne annoncerede New York Citys sundhedsembedsmænd og CDC den 3. september, at sagerne repræsenterede et udbrud af St. Louis-encephalitis. Tjenestemænd var i ekstase for at have identificeret den skyldige. Byen begyndte straks at sprøjte.
Men der var et problem. Alle lærebøger, som McNamara skummet den Labor Day weekend, var enige om, at St. Louis encephalitis virus ikke dræber fugle. Og fugle døde overalt, inklusive nu i zoologisk have. Flamingoerne voksede synligt syge og var ikke i stand til at holde hovedet op, deres elegante lyserøde halse knækkede i en desperat kamp mod tyngdekraften. En elsket skaldet ørn udviklede en hovedtrilling. Acormorant svømmede i uendelige cirkler i aviary dam. Én efter én døde alle disse fugle med mere.
”Vi mistede Guanay skarven og en chilensk flamingo her, og den skaldede ørn derovre, ” huskede McNamara, da vi stod ved poolen. Hun trak sin røde parka tæt, tilsyneladende mod den kolde martsvind, men måske også mod hukommelsen af den virus, der blæste gennem zoologisk have fuglbestand. Om morgenen den 7. september bragte McNamaras assistent hendes mikroskopglasbilleder med hjernevæv fra den døde flamingo, der lignede væv fra de døde krager. ”Jeg så den samme encephalitis, og mit hjerte sank bare, ” sagde hun. ”Fordi uanset hvad det var, var det varmt, det var dårligt, og jeg vidste ikke, hvad jeg var blevet udsat for.” På vej hjem den dag stoppede McNamara for at se en advokat og udarbejdede sin vilje.
Tilfældigheden var for meget for McNamara til at ignorere. ”Faktum er, ” sagde hun, ”jeg havde en flok døde fugle, der var døde af hjernebetændelse på samme tid, som folk havde encefalitis.” McNamara - en stærk personlighed, ærlig til slid, men videnskabeligt vedholdende - nægtede at tage St. Louis-encephalitis til et svar, og den voksende række sortlågede prøvekrukker på en tæller i hendes laboratorium, hver fyldt med det syltede væv fra virussens dyreofre, gav hende masser af motivation. Inden længe var det ikke kun fugle. Arhinoceros udviklede en droopy læbe, og en sne-leopard blev syg. Frantic efter hjælp sendte hun vævsprøver til National Veterinary Services Laboratory i Ames, Iowa, der udelukkede St. Louis encephalitis såvel som andre sandsynlige dyrepatogener og til CDC's Fort Collins-laboratorium, der afviste at analysere hendes prøver. I mellemtiden sendte sundhedsembedsmænd i New York prøver fra menneskelige encephalitis-ofre til Ian Lipkin, en ekspert i neurologiske lidelser af viral oprindelse, derefter ved University of California i Irvine. I slutningen af september konkluderede Lipkin og CDC (som testede humane prøver), at patogenet ikke var St. Louis-encephalitis, trods alt West Nile-virus, et patogen, der ikke tidligere var set på den vestlige halvkugle.
Virussen henter sit navn fra West Nile District i Uganda, hvor den første menneskelige sag blev identificeret i 1937. Den findes i Afrika, Mellemøsten, Østeuropa og Asien, hvor den forårsager sporadiske udbrud af menneskelig sygdom. To hovedlinjer af West Nile-virus cirkulerer i verden, og den, der nåede Nordamerika, er den mere virulente; Det er næsten genetisk identisk med en stamme, der cirkulerede i Israel i 1998. Uanset om det blev båret her af en inficeret person eller en fugl eller en myg, ved ingen, og sandsynligvis aldrig vil.
Men den første mislykkethed af amerikanske sundhedsembedsmænd med hurtigt at identificere de patogeneksponerede svagheder i landets evne til at opdage nye smitsomme sygdomme, der forekommer i udlandet og derefter stråle til vores bredder et endnu nyere eksempel på, hvordan en sådan sygdom kan sprede sig, er Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). Nogle eksperter mener faktisk, at West Nile-virus er vigtigere som en wake-up call om faren for andre jet-setting-mikrober end en stor trussel mod folkesundheden. I denne ånd har Dominic Travis, en veterinærepidemiolog ved Chicagos Lincoln Park Zoo, og McNamara, med CDC-bistand, organiseret et netværk på omkring 120 zoologiske parker i USA, der skal fungere som vagtposter til overvågning af spredningen af West Nile blandt zoologiske dyr —Og måske for at tjene som et varslingssystem til ankomsten af andre patogener, der påvirker mennesker og andre dyr. ”De erfaringer, der kan drages fra West Nile-udbruddet i 1999, er, at vi modtog rigelig advarsel, mindst seks uger før de første menneskelige sager, ” sagde McNamara. Men fordi det kom fra vilde fugle, tilføjede hun, "advarslen blev ignoreret."
”West Nile er ekstraordinært god til at tilpasse sig dette nye miljø, ” sagde Lipkin, der nu er direktør for Jerome L. og Dawn Greene infektionssygdomslaboratorium ved ColumbiaUniversity. Han tager Hudson-floden og tilsyneladende halvdelen af New Jersey fra sit kontor på 18. sal. Han har længe undersøgt bornavirus, en stort set uklar klasse af patogener, der kan spille en rolle i nogle psykiske sygdomme. Han testede New York-encephalitis-prøverne med en variation af metoden kendt som polymerasekædereaktion, som analyserer nukleinsyrer og identificerede patogenet som West Nile-virus, en type flavivirus. Andre flavivira inkluderer dem, der forårsager gul feber og dengue.
Normalt tilpasses en arbovirus ikke mere end en håndfuld myg. I modsætning hertil viser laboratorieundersøgelser, at West Nile kan udføre husholdning i mindst 36 myggearter, hvilket gør det til et af de mest alsidige arbovira nogensinde. Michael Turell, en entomolog ved den amerikanske hærs medicinske forskningsinstitut for infektionssygdomme i Fort Detrick, Maryland, har vist, at blandt de nordamerikanske vektorer er den nordlige hus myg ( Culex pipiens ); den sydlige hus myg ( C. pipiens quinquefasciatus ); en almindelig skadedyr myg i Vesten ( C. tarsalis ); og den nyligt ankomne asiatiske tiger-myg ( Aedes albopictus ), en aggressiv dagtidsbiter, der muligvis har spillet en betydelig rolle i sidste sommer's West Nile-udbrud i Louisiana, som blev kendt for at strejke omkring 330 mennesker og dræbe 25. Mennesker ofre er i det væsentlige uskyldige tilskuere der kommer tilfældigvis mellem myg og virusens oprindelige vært, fugle. CDC estimerer i øjeblikket, at mindre end 1 procent af mennesker, der er bidt af en myg inficeret med West Nile-virussen, vil blive alvorligt syg.
For at forårsage menneskelig sygdom skal en myg først bide en inficeret fugl og hente virussen. (Kun kvindelige myg bider; de har brug for blodprotein for at lægge æg.) Virussen rider slurpen af blod ind i insektens tarm, hvor den skal inficere tarmscellerne, replikere, passere gennem tarmen, replikere igen og spredes gennem hele insektets krop, indtil det når spytkirtlerne og spytet selv. Når myggen næsten bider fugl, udyr eller person, indsprøjter den spyt, og virussen kan derefter overføres.
Den komplekse transmissionscyklus afhænger af mange faktorer. Overvej temperatur. Hvis temperaturen udendørs er 70 grader Fahrenheit, forklarede Turell, tager det mere end tre uger for West Nile-virus at formere sig i hele kroppen af en mygg i det nordlige hus, og kun 10 procent af myggen vil være i stand til at overføre virussen. Ved 80 grader F multipliseres virussen på to uger, og 20 til 25 procent af insekterne er smitsomme. Men når temperaturen går til 90 grader F, tager det kun en uge for virussen at formere sig - og omkring 75 procent af insekterne kan overføre sygdomme. Det er ikke tilfældigt, at menneskelige udbrud af West Nile-virussygdom typisk begynder i sensommeren: de højere temperaturer favoriserer viral transmission, antallet af inficerede fugle er stort, og forholdene er også de bedste for mygeavl.
West Nile-virus forårsager usædvanligt svære infektioner hos krager og blå jays, ifølge en CDC-ledet undersøgelse, der målte antallet af viruspartikler i fuglenes blod eller viremia. ”Jeg kunne ikke tro de utrolige viremier, disse fugle koger op, ” sagde Monath fra Acambis om undersøgelsen. ”Der er ingen præcedens for det. Der var fra en billion til ti billioner virale partikler pr. Ml blod ”- det er i en mængde blod svarende til en femtedel af en teskefuld. ”Det er uden nogen præcedens. Det er næsten uden tro. Ingen selfrespekterende fugl kan få en viremia højere end 100.000 partikler med St. Louis encephalitis (SLE) virus. Så nogle fugle er næsten en milliard gange mere smitsomme med West Nile end med SLE. ”
Først håbede forskere at West Nile måske ikke kunne overleve den nordamerikanske vinter. Men virussen kan lure i sovende myg. ”De går i stormkloak om vinteren, går i dvale og sidder bare der og hviler, ” sagde Stephen Higgs, en biolog fra University of Texas Medical Branch i Galveston. ”Væggene i nogle af disse kloakker er bare lodne med myg.” Forskere har mistanke om, at virussen også kan overleve i mygæg, der overvintrer og klekkes om foråret. Der er allerede antydninger om, at West Nile har nået Mexico og Den Dominikanske Republik, hvor det varme klima, ifølge forskere, kan føre til sygdomsaktiviteter året rundt snarere end blot sæsonudbrud.
Hvis West Nile er etableret i Nordamerika, som de fleste eksperter er enige om, kan det være en katastrofe for fugle og andet dyreliv. Dyrlæger i zoologiske haver i Los Angeles og San Diego blev så urolige over truslen om West Nile, at de har brugt en eksperimentel West Nile virusvaccine til at beskytte deres californiske kondorer. Zoo-embedsmænd landsdækkende er dybt bekymrede over virussen. "Vi arbejder virkelig hårdt for at være 'ark', " sagde Travis fra Lincoln Park Zoo, "og dette har potentialet til at sprænge gennem det."
Fremtiden for den menneskelige West Nile-virussygdom er vanskeligere at vurdere. En mulighed er, at West Nile vil følge mønsteret af St. Louis encephalitis virus, der kun forårsager cirka to dusin tilfælde af encephalitis årligt. Forskere forstår stadig ikke nøjagtigt, hvorfor St. Louis-encephalitis brød ud i 1975 og siden har falmet. ”Vi ved ikke, hvad West Nile vil gøre i fremtiden, ” sagde CDCs Roy Campbell. ”Den bedste indikator er at se på, hvad SLE har gjort. Men faktisk skaber vi et stort sprang af tro på at sige, at det bliver som SLE. ”
Nogle eksperter er uvillige til at gøre dette spring, inklusive Anthony Marfin, en medicinsk epidemiolog ved CDC's Fort Collins filial. Han ser paralleller mellem West Nile-virus og japansk encephalitis-virus, som forårsager mellem 30.000 og 50.000 tilfælde af human encephalitis hvert år på verdensplan, men han sagde, at der endnu ikke var nok information til at forudsige, om West Nile ville blive så almindelig. Stadig spekulerede han i, at amerikanske tilfælde af West Nile-sygdom til sidst kan antallet i hundreder hvert år, "med periodiske eksplosioner af tusinder af tilfælde."
Føderale, statslige og lokale embedsmænd begyndte at træne op til mygsesæsonen 2003 allerede i februar. Byen Chicago begyndte at fjerne myggeavlsteder og behandle fangstbassiner med insekticid i maj måned. ”Vi kan ikke kontrollere vejret, ” indrømmede bysundhedstjeneste William Paul. ”Vi kan ikke kontrollere fuglemigrationsmønstre. Det, vi kan kontrollere, er stående vand i bymiljøet. ”
Stadig er sundhedsarbejdernes evne til at opdage leddyrbårne sygdomme blevet alvorligt forringet i løbet af det sidste kvartal. Siden 1983 har to National Academy of Sciences-rapporter advaret om en truende mangel på medicinske entomologer og en konstant nedgang i infrastrukturen til overvågning af udenlandske patogener. Begge forudsigelser er gået i opfyldelse, ifølge Durland Fish, en entomolog ved YaleUniversity. ”Vi var bedre parate til at tackle dette 30 år siden, end vi er nu, ” sagde Fish, der udvikler satellitkort for at analysere West Nile's spredning. ”Vi ved ikke, hvordan man forudsiger menneskelig risiko med denne sygdom. Vi ved ikke, hvordan vi måler [dens spredning]. Og selv hvis vi kunne, hvad ville vi gøre? Vi sprøjtede, og det er et svar, der er 50 år gammelt! ”
Nogle eksperter holder håb om en vaccine. Monath sagde, at Acambis har fremstillet sin West Nile-vaccine ved at splitte to af virusens eksterne proteiner i en modificeret gul feber-vaccine, en strategi, der har fungeret i en vaccine mod dengue. Monath sagde, at test af vaccinen hos aber har gået godt.
Det er dog ikke let at bevise, at en vaccine virkelig er effektiv. Som CDC's Campbell påpegede, kræver et videnskabeligt gyldigt klinisk forsøg med vaccinen et stort antal mennesker udsat for virussen. ”Hvis vi havde tusinder af sager om året, og vi kunne forudsige, hvor de skulle være, så ja, en vaccine kunne være meget nyttig, ” sagde Duane Gubler, direktør for CDC's afdeling for vektorbårne infektionssygdomme. (CDC forsøger uafhængigt at udvikle en West Nile-virusvaccine.) Problemet er, tilføjede Gubler, at ingen endnu kan forudsige, hvor West Nile vil bryde ud næste.
Der var et akavet øjeblik, da jeg mødte Bennie og Yvonne på ChristMedicalCenter. Vi sad ved et konferencebord på Wichter's kontor, og jeg spurgte Bennie, om han følte sig tilbage til det normale efter et halvt år. ”Næsten, ” sagde han med et skuldertræk, ”men stadig lidt tåget.” Mens han talte, rystede Yvonne på hovedet. “His mind is not right, not back to normal, ” she said with surprising bluntness, “just in terms of his thought processes and forgetfulness.”
The observation was anecdotal, but it echoed the results of a study by Denis Nash and colleagues at the New York City Department of Health, who found that only 37 percent of the people who developed West Nile meningitis or encephalitis in the original 1999 outbreak had fully recovered after 12 months. The finding raises questions about the longterm effects of West Nile infection, and whether there might be any more surprises in the clinical picture.
McNamara said something that might qualify as yet another whisper from the animal kingdom worth looking into. “We had a rhino that was symptomatic in September of 1999, ” McNamara said. It recovered, but after it died some months later of an unrelated physical injury, McNamara's department did a postmortem and were startled to find that the animal's brain had remained inflamed, indicating ongoing damage from West Nile infection. Later, she examined two cranes that had previously been infected, but had shown no signs of illness. Their brains, too, bore signs of encephalitis. “So I thought, 'Whoa, I have symptomatic and nonsymptomatic animals that have evidence of encephalitis, ' ” McNamara told me. “What does that mean for us?”
Clues, she went on, may be found in a 1983 study by Soviet scientists, who deliberately infected rhesus monkeys with several different strains of West Nile virus from Uganda, the Soviet Union and India. In many animals, viral infection persisted for nearly six months in the brain. Whether the infected animals developed encephalitis, or merely fevers, or no evident disease at all, autopsies found that the animal brains had undergone an “inflammatory degenerative process.” The findings are “really quite disconcerting, ” said psychiatrist Mady Hornig of ColumbiaUniversity. She noted that the limbic region of the brains in these animals, which is associated with emotion and memory in humans, showed extensive damage, including atrophy and scarring. The implication is that people with West Nile infection who show no outward signs of illness could still harbor lingering brain infections that might ultimately produce neurodegenerative disease, an outcome previously reported with Japanese encephalitis, according to Robert Tesh, a virologist and epidemiologist at the University of Texas Medical Branch at Galveston. The number of people suffering from the long-term neurological effects of West Nile infection could be substantially larger than has been assumed. “We haven't seen that yet in humans, ” said Tesh, who has documented a similarly chronic, persistent West Nile brain infection in hamsters, “but it's a possibility, and it should be studied.”
For at være sikker påpeger medicinske forskere, at betændelsen, der ses hos dyr, kunne være medicinsk irrelevant, som et ar, der ser dårligt ud, men ikke nedsætter funktionen overhovedet. Men forskere begynder kun at undersøge de mulige langtidsmæssige sundhedseffekter af virusinfektion. James Sejvar, en CDC-læge, har undersøgt 16 mennesker i Louisiana inficeret med West Nile-virussen. De hårdest ramte var tre, der udviklede en poliolignende form for lammelse og ikke havde forbedret sig efter otte måneder. ”Det er sandsynligvis et vedvarende syndrom, så det er en slags foruroligende, ” sagde Sejvar, der også sagde, at nogle af patienterne med meningitis og mildere former for encephalitis følte, at de var vendt tilbage til det normale efter fire måneder.
På en konference om West Nile-virus sponsoreret af CDC sidste februar i New Orleans, nævnte McNamara, der har en historie med at beskrive aspekter af West Nile, som folk ikke nødvendigvis ønsker at høre, den langvarige neurologiske skade, hun havde set hos inficerede fugle, der aldrig havde været åbenlyst syge. ”Værelset blev meget tavs, ” huskede hun. Som en sundhedsmedarbejder senere udtrykte det, ”Folk er allerede bange nok.”
Idet sæsonen i West Nile 2003 nærmer sig, og jeg ser ud over alle de vandvenlige kroge og kroge i vores baghaven, hver som en potentiel inkubator af myg, ved jeg, at vi ved meget mere om West Nile nu end i efteråret 1999, da de pesticidspraytende helikoptere først fløj overhead. Jeg er stadig med rimelighed overbevist om, at West Nile-virussygdom repræsenterer minimal risiko for min familie, men denne risiko er ikke helt i fokus, og gennem virussens korte ophold i Nordamerika har fugle og andre dyr gentagne gange forsøgt at fortælle os noget om sygdom, og vi har ikke altid været særlig gode lyttere. Mens forskerne sorterer beskederne fra næsehorn og aber og kraner, lytter jeg efter myldrende brummer og holder mig ude af ildlinjen.
