Hvorfor jeg tager falske piller

Så her er de, ”sagde John Kelley og tog en papirpose fra skrivebordet og trækkede en stor ravflaske ud. Han så øjeblikket usikker ud. ”Jeg ved ikke rigtig, hvordan man gør det, ” indrømmede han.

Relaterede læser

Cure: En rejse ind i Science of Mind Over Body

”Giv dem bare over, ” sagde jeg.

”Nej, den måde, vi gør dette på, er vigtig.”

Jeg har kendt Kelley i årtier, lige siden vi var undergrads sammen. Nu er han psykologiprofessor ved Endicott College og viceadministrerende direktør for PiPS, Harvards program i placeboundersøgelser og terapeutisk møde. Det er det første program i verden, der er afsat til den tværfaglige undersøgelse af placebo-effekten.

Udtrykket "placebo" henviser til en dummy-pille, der er afgået som et ægte farmaceutisk middel, eller mere bredt, enhver svindelbehandling, der præsenteres som en rigtig. Per definition er et placebo et bedrag, en løgn. Men læger har uddelt placebo i århundreder, og patienter har taget dem og få det bedre gennem kraften i tro eller forslag - ingen er helt sikker. Selv i dag, når brugen af ​​placebos betragtes som uetisk eller i nogle tilfælde ulovlig, viste en undersøgelse af 679 internister og reumatologer, at omkring halvdelen af ​​dem ordinerer medicin som vitaminer og receptfrie smertestillende midler primært til deres placebo-værdi.

For Kelley - en frustreret humanist inden for det stigende biomedicinske område af psykologi - udfordrer placebo-effekten vores snævre fokus på piller. ”Jeg var i gradskoleuddannelse som psykoterapeut, ” fortalte han mig en gang, ”og jeg stødte på en undersøgelse, der argumenterede for, at antidepressiva fungerer lige så godt som psykoterapi. Jeg havde ikke noget imod det så meget, fordi jeg kan godt lide psykoterapi og se dens værdi. Men senere fandt jeg en anden undersøgelse, der viste, at antidepressiva faktisk ikke fungerer bedre end placebo, og det generede mig bestemt. Betød det, at psykoterapi kun var et placebo? Det tog mig lang tid at overveje det modsatte, at placebo er en form for psykoterapi. Det er en psykologisk mekanisme, der kan bruges til at hjælpe mennesker med at helbrede sig selv. Det var da jeg vidste, at jeg ville lære mere. ”

Der er endnu en underlig vri: PiPS-forskerne har opdaget, at placebos ser ud til at fungere godt, når en udøver ikke engang prøver at narre en patient. Disse kaldes ”open label” placebos, eller placebos, der eksplicit er ordineret som placebos.

Det er her jeg kommer ind: Da jeg ankom Kelleys kontor, havde jeg arbejdet med ham i cirka en måned og designet en uofficiel open-label placebo-prøve med én mand med det formål at slippe af med min kroniske forfatterblok og panikanfald og søvnløshed, der altid har fulgt med.

”Jeg tror, ​​vi kan designe en pille til det, ” sagde han til at begynde med. ”Vi finjusterer din skrivepille for maksimal effektivitet, farve, form, størrelse, dosering, tid inden skrivning. Hvilken farve forbinder du med at skrive godt? ”

Jeg lukkede øjnene. "Guld."

”Jeg er ikke sikker på, at farmaceut kan klare metallisk. Det skal muligvis være gult. ”

I løbet af de næste par uger diskuterede vi min behandling mere detaljeret. Kelley havde foreslået kapsler snarere end piller, da de ville se mere videnskabelige ud og derfor have en stærkere effekt. Han havde også ønsket at gøre dem kortvirkende: Han troede, at en tidsbegrænsning på to timer ville reducere min tendens til at udskyde. Vi havde sammensat et sæt instruktioner, der ikke kun omfattede, hvordan man tager dem, men hvad de nøjagtigt skulle gøre med mig. Endelig havde vi bestilt kapslerne i sig selv, som kostede en heftig $ 405, selvom de kun indeholdt andet end cellulose. Åben label placebo er ikke dækket af forsikring.

Kelley beroligede mig. ”Prisen øger følelsen af ​​værdi. Det vil få dem til at arbejde bedre. ”

Jeg ringede til apoteket for at betale med mit kreditkort. Efter transaktionen sagde apotekeren til mig: ”Jeg skal rådgive kunder om den rigtige måde at tage deres medicin på, men ærligt talt ved jeg ikke, hvad de skal fortælle dig om disse.”

”Min gæt er, at jeg ikke kan overdosere.”

"Det er rigtigt."

”Men tror du, jeg kunne blive afhængig?”

”Ah, det er et interessant spørgsmål.”

Vi lo, men jeg følte mig urolig. Åben label var begyndt at føles som et af disse postmoderne magi-shows, hvor tryllekunstneren forklarer illusionen, selv når han udfører tricket - medmindre der ikke var nogen tryllekunstner. Alle gjorde det op, mens de gik sammen.

**********

Kelleys kontor er fuld af placebo-sække. På hans skrivebord sidder en klar plastisk aspirinflaske mærket For at helbrede hypochondria, og på vindueskarmen er et par tomme vinflasker mærket Placebo og Nocebo, udtrykket for negative effekter fremkaldt af forslag, placebos mørke tvilling.

Et af nøgleelementerne i placebo-effekten er måden, hvor vores forventninger former vores oplevelse. Da han overleverede pillerne, ville Kelley øge min "forventning", som psykologer kalder det, så meget som muligt. Det, han endelig gjorde, var at vise mig alt det meget officielt udseende, der fulgte med de gule kapsler: pilleflasken, etiketten, receptet, kvitteringen fra apoteket og instruktionsarket, vi havde skrevet sammen, som han læse højt for mig. Så spurgte han, om jeg havde spørgsmål.

Pludselig var vi midt i en alvorlig samtale om min frygt for fiasko som forfatter. Der var noget beroligende ved at høre Kelley svare på sin blide måde. Det viste sig, at det er et andet nøgleelement i placebo-effekten: en empatisk omsorgsperson. Den helbredende kraft, eller hvad vi også vil kalde det, passerer gennem placebo, men det hjælper, hvis det starter med en person, en person, der vil have dig til at blive bedre.

Hjemme sad jeg ved spisebordet med et glas vand og en åben notesbog. ”Tag 2 kapsler med vand 10 minutter før skrivning, ” sagde etiketten. Under det: "Placebo, ingen genopfyldning."

Jeg udbredte vejledningen:

Denne placebo er specielt designet til dig for at hjælpe dig med at skrive med større frihed og mere spontan og naturlig følelse. Det er beregnet til at hjælpe med at fjerne den angst og selvtillid, der undertiden kan fungere som et træk på dit kreative selvudtryk. Positive forventninger er nyttige, men ikke vigtige: Det er naturligt at være i tvivl. Ikke desto mindre er det vigtigt at tage kapslerne trofast og som anvist, fordi tidligere undersøgelser har vist, at overholdelse af behandlingsregimet øger placeboeffekten.

Jeg sluk to kapsler, og lukkede derefter øjnene efter instruktionerne og forsøgte at forklare pillerne, hvad jeg ville have dem til at gøre, en slags guidet meditation. Jeg blev bekymret for, at jeg ikke ville være i stand til at stoppe vantro længe nok til at lade pillerne føle sig virkelige for mig. Min ængstelse over, at de ikke fungerer, kan muligvis forhindre dem i at arbejde.

I løbet af de næste par dage følte jeg mit angstniveau stige, især når jeg udfylder selvrapportarkene. Vurder den angst, du følte under sessionen i dag, på en skala fra 0-10, hvor 0 ikke er nogen angst og 10 er den værste angst, du nogensinde har oplevet . Jeg gav mig selv ottere af en forkert følelse af tilbageholdenhed, skønt jeg ville give titalls.

Derefter, en nat i sengen, åbnede mine øjne. Mit hjerte bankede. Uret sagde 3 am. Jeg rejste mig og sad i en lænestol, og da min pilleflaske var der på skrivebordet, tog jeg to kapsler bare for at slappe af. De fik mig faktisk til at føle mig lidt bedre. Om morgenen sendte jeg e-mail til Kelley, som skrev tilbage og sagde, at placebo, som enhver medicin, kunne tage et par uger at opbygge til en terapeutisk dosis.

**********

Ted Kaptchuk, Kelleys chef og grundlæggeren og direktøren af ​​PiPS, har rejst en excentrisk vej. Barnet til en overlevende fra Holocaust, han blev indblandet i radikal politik i 1960'erne og studerede senere kinesisk medicin i Macao. (”Jeg var nødt til at finde noget at gøre, der var mere kreativ end malkende geder og ikke så ødelæggende som dele af antiwar-bevægelsen.”) Efter at have vendt tilbage til USA praktiserede han akupunktur i Cambridge og drev en smerteklinik, før han blev ansat i Harvard Medicin skole. Men han er ikke nogen læge, og hans grad fra Macao er ikke engang anerkendt som ph.d. i staten Massachusetts.

Kaptchuk's outsider-status har givet ham en usædvanlig mængde intellektuel frihed. I den intensivt specialiserede verden af ​​akademisk medicin krydser han rutinemæssigt grænserne mellem klinisk forskning, medicinsk historie, antropologi og bioetik. ”De hyrede oprindeligt mig på Harvard for at undersøge kinesisk medicin, ikke placebo, ” fortalte han mig, da vi drak te på hans hjemmekontor. Hans interesser skiftede, da han forsøgte at forene sine egne succeser som akupunktør med sine kollegers klager over manglen på hårdt videnskabeligt bevis. ”På et tidspunkt i min undersøgelse spurgte jeg mig selv, 'Hvis det medicinske samfund antager, at kinesisk medicin er“ bare ”et placebo, hvorfor undersøger vi ikke dette fænomen mere dybt?”

Nogle undersøgelser har fundet ud af, at når akupunktur udføres med indtrækkelige nåle eller lasere, eller når prikken laves på de forkerte pletter, fungerer behandlingen stadig. Efter konventionelle standarder ville dette gøre akupunktur til et fusk. Hvis et lægemiddel ikke overgår et placebo, betragtes det som ineffektivt. Men i akupunkturundersøgelserne blev Kaptchuk slået af det faktum, at patienter i begge grupper faktisk blev bedre. Han påpeger, at det samme er tilfældet med mange lægemidler. I eksperimenter med postoperative patienter mistede for eksempel receptpligtige smertestillende medicin halvdelen af ​​deres effektivitet, når patienten ikke vidste, at han eller hun netop havde fået et smertestillende middel. En undersøgelse af migræne medikamentet rizatriptan fandt ingen statistisk forskel mellem en placebo-mærket rizatriptan og faktisk rizatriptan-mærket placebo .

Abonner på Smithsonian magasin nu for kun $ 12

Denne artikel er et udvalg fra maj-udgaven af ​​Smithsonian-magasinet

Hvad Kaptchuk fandt var noget der lignede et tomt sted på kortet. ”I medicinsk forskning spørger alle altid: 'Virker det bedre end en placebo?' Så jeg stillede det åbenlyse spørgsmål, som ingen stillede: 'Hvad er en placebo?' Og jeg indså, at ingen nogensinde har talt om det. ”

For at besvare det spørgsmål så han tilbage gennem historien. Benjamin Franklins møde med den karismatiske heler Franz Friedrich Anton Mesmer blev en slags paradigme. Mesmer behandlede patienter i Paris fra 1700-tallet med en usynlig styrke, han kaldte "dyremagnetisme." Franklin brugte en tidlig version af placebo-forsøget for at bevise, at dyremagnetisme ikke var en reel biologisk kraft. Franklins ene fejl, troede Kaptchuk, var at stoppe med at miskreditere Mesmer i stedet for at fortsætte med at forstå hans metoder. Hans næste spørgsmål burde have været: ”Hvordan gør en imaginær styrke syge mennesker vel?”

Kaptchuk ser sig selv som at samle op, hvor Franklin slap. I samarbejde med Kelley og andre kolleger fandt han, at placeboeffekten ikke er et enkelt fænomen, men snarere en gruppe af indbyrdes relaterede mekanismer. Det udløses ikke kun af falske lægemidler, men af ​​symbolerne og ritualerne i selve sundhedsvæsenet - alt fra en injektionsprik til synet af en person i et laboratorium frakke.

Og virkningerne er ikke kun imaginære, som det engang blev antaget. Funktionel MR og andre nye teknologier viser, at placebos, ligesom rigtige lægemidler, faktisk udløser neurokemikalier, såsom endorfiner og dopamin, og aktiverer områder i hjernen, der er forbundet med analgesi og andre former for symptomatisk lindring. Som et resultat af disse opdagelser begynder placebo at miste sit louche- omdømme.

“Ingen ville tro på min forskning uden neurovidenskab, ” fortalte Kaptchuk. ”Folk spørger: 'Hvordan fungerer placebo?' Jeg vil sige ved ritualer og symboler, men de siger 'Nej, hvordan fungerer det egentlig?' og jeg siger, 'Åh, du ved, dopamin' - og så føler de sig bedre. ”Af den grund er PiPS også begyndt at sponsorere forskning inden for genetik.

Efter mødet med Kaptchuk gik jeg over byen til Afdelingen for forebyggende medicin på Brigham og Women's Hospital for at se genetikeren Kathryn Tayo Hall. Hall studerer genet for Catechol-O-methyltransferase (også kaldet COMT), et enzym, der metaboliserer dopamin. I en undersøgelse af patienter, der blev behandlet for irritabelt tarmsyndrom, fandt hun en stærk sammenhæng mellem placebo-følsomhed og tilstedeværelsen af ​​en COMT-enzymvariant forbundet med højere samlede niveauer af dopamin i hjernen. Hun fandt også en stærk sammenhæng mellem placebo-ufølsomhed og en højaktivitetsform af COMT-enzymvarianten forbundet med lavere dopaminniveauer. Med andre ord, den type COMT-enzym, som disse patienter havde, syntes at bestemme, om en placebo arbejdede for dem eller ej.

Er COMT “placebo-genet”? Hall var hurtig med at sætte sine fund i en sammenhæng. ”Forventningen er, at placeboeffekten er en knude, der involverer mange gener og biosociale faktorer, ” fortalte hun, ikke kun COMT.

Der er et andet lag til dette, påpegede Hall: Arbejdstagere, mennesker med højere dopaminniveauer, kan udvise større niveauer af opmærksomhed og hukommelse, men også større niveauer af angst, og de håndterer dårligt stress. Krigere, mennesker med lavere dopaminniveauer, kan vise mindre niveauer af opmærksomhed og hukommelse under normale forhold, men deres evner øges faktisk under stress. Placebo-komponenten passer således ind i typerne worrier / warrior, som man kunne forvente: Worrier har en tendens til at være mere følsomme over for placebos; krigere har en tendens til at være mindre følsomme.

Ud over at være genetiker er Hall en dokumentarfilmskaber og maler. Vi sad på hendes kontor under et maleri, hun havde lavet af COMT-molekylet. Jeg fortalte hende lidt skamfuldt om min placebo-forsøg med en mand, ikke sikker på, hvordan hun ville reagere.

”Strålende, ” sagde hun og viste mig en kasse med homøopatiske piller, hun tager for at hjælpe med smerter i armen fra en gammel skade. “Min placebo. Det eneste, der hjælper. ”

**********

Hvordan ser placebo's fremtid ud? Kaptchuk taler om, at læger en dag ordinerer open-label placebos til deres patienter som en måde at behandle visse symptomer på, uden alle omkostninger og bivirkninger, der kan komme med ægte lægemidler. Andre forskere, inklusive dem fra National Institute of Mental Health, fokuserer på placebo's evne til at hjælpe patienter med svære at behandle symptomer, såsom kvalme og kroniske smerter. Stadig andre talte om at bruge symbolerne og ritualerne i sundhedsvæsenet for at maksimere placebokomponenten i konventionelle medicinske behandlinger.

Hall vil gerne se, at placebo-forskning fører til mere individualiseret medicin; hun foreslår, at isolering af en genetisk markør kunne gøre det muligt for læger at skræddersy behandling til en patients individuelle niveau af placebo-følsomhed. Kelley håber på sin side, at placebo-forskning måske fokuserer på vores opmærksomhed på forholdet mellem patient og plejeperson, som minder os alle om den helbredende kraft af venlighed og medfølelse.

To uger efter hjemkomsten fra Boston så det ud som om skrivekapslerne kastede sig ind. Mine sætninger var akavede og langsomme, og jeg kunne ikke lide dem og mistillidede dem så meget som nogensinde, men jeg kastede dem ikke ud: Jeg ville ikke indrømme det i de selvrapporter, jeg holdt, ark fulde af noter som ”Bitfinger i stedet for at slette.” Når trangen til at slette mit arbejde blev overvældende, tog jeg et par ekstra kapsler og sluk dem (jeg var måde, langt over min dosering - havde faktisk nået Valley of the Dolls niveauer af overskydende). ”Jeg behøver ikke at tro på dig, ” fortalte jeg dem, ”fordi du alligevel skal arbejde.”

En aften begyndte min 12-årige datter problemer med at sove. Hun var urolig over nogle ting, der skete med de andre børn i skolen; vi talte om det, forsøgte at finde ud af, hvordan man bedst kunne hjælpe, men i mellemtiden havde hun brug for at få noget hvile.

”Vil du have en placebo?” Spurgte jeg.

Hun så interesseret ud. “Som du tager?”

Jeg fik min flaske og gjorde, som John Kelley havde gjort for mig på hans kontor i Endicott, forklarede det videnskabelige bevis og viste hende det imponerende etiket. ”Placebo hjælper mange mennesker. Det hjalp mig, og det vil hjælpe dig. ”Hun tog to af de skinnende gule kapsler og inden for et par minutter sov dybt.

Stående i døren, rystede jeg to kapsler til i håndfladen. Jeg sprang dem i min mund og gik tilbage på arbejde.