I Battambang, Cambodja, en vestlig provins fuld af fattige landmænd, der næppe har formået at dyrke nok ris til at leve af, er den øverste regeringsansvarlige, der er tiltalt for at bekæmpe malaria, Ouk Vichea. Hans job - der kæmper med så mange som 10.000 malariatilfælde om året i et område, der er dobbelt så stort som Delaware - gøres endnu mere udfordrende af hensynsløse, stadig mere sofistikerede kriminelle, hvis håndværk Ouk Vichea var ved at demonstrere.
Relateret indhold
- Den næste West Nile Virus?
- De ti mest dødbringende dyr i vores evolutionære fortid
- Myanmars unge kunstnere og aktivister
- Kan myg bekæmpe malaria?
Da han stod i sit rodede lab kun et par skridt bredt i provinshovedstaden, også kaldet Battambang, holdt han op en lille plastikpose indeholdende to identiske blisterpakninger mærket artesunate, et kraftfuldt antimalaria. Den ene var autentisk. Den anden? ”Det er 100 procent mel, ” sagde han. "Før kunne jeg med mine øjne fortælle, om de var gode eller dårlige. Nu er det umuligt."
Problemet, som Ouk Vichea illustrerede, er i sig selv en svøbe, der truer hundredtusinder af mennesker, en pest, der synes så meget grusomere, fordi den bringes videre af kold, beregnet grådighed. Sydøstasien er overvældet af forfalskede medicin, ingen mere lumske end for malaria, en dødbringende infektiøs sygdom, der normalt kan hærdes, hvis den behandles tidligt med passende lægemidler. Apoteker i hele regionen er udstyret med den falske malariamedicin, som generelt er billigere end den rigtige ting.
Artesunate, udviklet af kinesiske forskere i 1970'erne, er et førende antimalaria-stof. Dets aktive ingrediens, artemisinin, kommer fra malurtplanten, som gamle kinesiske urtemedicinere værdsatte for dets febereducerende egenskaber. Mellem 1999 og 2003 gennemførte medicinske forskere to undersøgelser, hvor de tilfældigt købte artesunate fra apoteker i Cambodja, Myanmar (tidligere Burma), Laos, Thailand og Vietnam. Mængden af falske piller steg fra 38 procent til 53 procent.
"Dette er en meget, meget alvorlig kriminel handling, " siger Nicholas White, en malariaekspert ved Mahidol University i Bangkok, Thailand, om forfalskningen. "Du dræber folk. Det er overlagt, kaldblodsmord. Og alligevel tænker vi ikke på det sådan."
Ingen kender det fulde omfang af forbrydelsen, skønt Verdenssundhedsorganisationen (WHO) vurderer, at forfalskede medikamenter er forbundet med op til 20 procent af den ene million malariadødsfald verden over hvert år. Pålidelige statistikker i Sydøstasien er svære at få, delvis fordi skaden sjældent vekker mistanke og fordi ofre har en tendens til at være fattige mennesker, der til at begynde med får utilstrækkelig medicinsk behandling.
Denne dimension af problemet blev gjort klart for mig af Chem Srey Mao, en 30-årig gårdarbejder i Pailin, Cambodja. Hun sagde, at hun havde været syg af malaria i to uger, før hun endelig besøgte distriktets vigtigste sundhedsklinik, en en-etagers bygning med en håndfuld værelser. Hun havde doseret sig selv med smertestillende midler, så hun kunne arbejde i markerne, undertiden kollapsede om eftermiddagen med feber og kulderystelser. ”Jeg havde brug for pengene til medicin og mad, ” sagde hun. "Jeg var nødt til at arbejde."
De mest ramte befolkninger bor i afsides beliggende landdistrikter og har begrænset adgang til sundhedsfaciliteter. Anslået 70 procent af malariapatienterne i Cambodja søger behandling hos lokale landsbyhandlere, som ikke har ekspertisen eller ressourcerne til at skelne reelle piller fra forfalskninger.
”Første gang de bliver syge, går de til en privat klinik eller et lille apotek, ” siger Ouk Vichea. "Først når det er alvorligt, går de til hospitalet." Og så er det ofte for sent.
Sammenlignet med hvad amerikanere typisk betaler for narkotika, er ægte artesunate billigt i sydøstasiatiske lande - omkring $ 2 til standardbehandlingen af et dusin piller. Men det er stadig 20 gange dyrere end en tidligere antimalariaklorokin, der nu sjældent bruges, fordi malariaparasitten har udviklet resistens mod den. Og i Cambodja, hvor den gennemsnitlige indkomst pr. Indbygger kun er $ 300 pr. År, repræsenterer nikkel eller dæmpning, folk sparer ved at købe forfalskede, artesunate piller, en betydelig besparelse. "Det er den første falske, " siger Ouk Vichea.
Falske medicin er på ingen måde begrænset til malaria eller Sydøstasien; Virksomheden blomstrer i Indien, Afrika og Latinamerika. Det New York City-baserede Center for medicin i offentlighedens interesse anslår, at den globale handel med falske lægemidler - herunder behandlinger mod malaria, tuberkulose og AIDS - når 75 milliarder dollars om året i 2010. I udviklingslande er korruption blandt embedsmænd og politi officerer, sammen med svage grænsekontrol, tillader forfalskere at udvise deres handel med relativ straffrihed. Forfalskning er "en relativt høj profit og risikofri virksomhed, " siger Paul Newton, en britisk læge ved Mahosot Hospital i Vientiane, Laos. "Meget få mennesker bliver sendt i fængsel for at have handlet med falske anti-infektiver."
Da de falske artesunate-piller først optrådte i Sydøstasien i slutningen af 1990'erne, var de relativt lette at skelne. De havde ulige former, og deres emballage blev grusomt udskrevet. Alligevel tog Guilin Pharmaceutical, et firma med base i det sydlige Kinas autonome Guangxi-region og en af de største producenter af ægte artesunat i Asien, ekstra skridt til at autentificere dets medicin ved at tilføje batchnumre og hologrammer til emballagen. Men forfalskere fandt hurtigt fast - nye og forbedrede forfalskninger dukkede op med efterligningshologrammer.
Derefter, i maj 2005, med forfalskere, der fandt plads, samlet et antal læger, embedsmænd, forskere og andre sig på WHO's regionskontor i Manila. Folkesundhedseksperter blev enige om at gå sammen med Den Internationale Kriminalpolitiorganisation (Interpol) De ville forsøge at spore kilderne til den falske artesunate og forstyrre handelen. De ville iværksætte en undersøgelse som ingen anden og trække på en ekstraordinær række myndigheder hos personer fra holografi til pollenkorn. De ville kalde det Jupiter-operationen.
Paul Newton deltog i det første møde i Manila, som han husker, blev afholdt i en atmosfære af "en vis desperation." Han koordinerede den videnskabelige undersøgelse, der omfattede eksperter fra ni lande. "Ingen havde prøvet at bringe forskellige politistyrker, kriminalteknikere, læger og administratorer sammen før, " siger han.
Målet var at samle nok bevis til at standse den ulovlige handel ved at sætte forfalskere bag stænger. Men først måtte de findes. Efterforskerne indsamlede 391 "artesunate" prøver fra hele Sydøstasien og udsatte hver pillepakke for et batteri af tests. "Vi arbejdede alle på et stykke af et puslespil, " siger Michael Green, en forskerkemiker ved Centers for Disease Control and Prevention i Atlanta. "Da disse stykker - kemisk, mineralogisk, biologisk, emballageanalyse - blev sammenlignet og samlet, begyndte et billede af, hvor mange af disse forfalskninger kom fra, at dukke op."
Efterforskerne porerede over hver pakke. I nogle tilfælde var blot et blik tilstrækkeligt til at få øje på forfalskningerne: bogstaver blev forkert justeret eller ord blev forkert stavet ("tabtle" i stedet for "tablet"). Men det meste af tiden var manglerne mere subtile.
For at undersøge hologrammerne kaldte Newton en britisk ekspert på holografi ved navn David Pizzanelli. Sønnen til en florentinsk maler, Pizzanelli, havde studeret holografi ved Londons Royal College of Art, og hans kunst er blevet udstillet på de øverste britiske gallerier. Han har udlånt sin ekspertise til Counterfeiting Intelligence Bureau, som er en del af den anti-kriminelle enhed i det Paris-baserede internationale handelskammer.
Jupiter-operationen "var ekstrem på flere måder, " siger Pizzanelli. "Det var første gang, jeg havde set en sådan overflod af forfalskninger, sandsynligvis med undtagelse af Microsoft." (Forfalskede versioner af Microsoft-software tæpper verden, der koster virksomheden milliarder af dollars.) Pizzanelli identificerede 14 typer falske Guilin Pharma-hologrammer. "Det er en unik sag med hensyn til hvor mange forfalskede hologrammer der er. Den virkelige går bare tabt i lavinen af billeder."
Det hologram, som Guilin selv lægger på sine artesunate pakker - to bjerge over en kystlinje med bølgende bølger - var til at begynde med temmelig rudimentært. Nogle forfalskede kopier var "dybt forfærdelige", minder han om. "De første to var ikke engang holografiske, " inklusive en illustration ætset i regnbuefarvet folie. Nogle af de falske hologrammer var godt udformet, men havde klare fejl: bølgerne var for flade, eller bjergene spirede ekstra plateauer.
Men et par af de falske hologrammer udviste mangler, der trodsede let påvisning: farverne var bare lidt lysere end den ægte artikel, eller 3D-billedet havde lidt mere dybde end Guilins hologram. Et hologram, som Pizzanelli studerede, var faktisk mere sofistikeret end den rigtige artikel. Købere ville blive "styret mod falsken, " siger han, "fordi falsken var bedre lavet end den ægte." Den urolige Pizzanelli, der siger, at han aldrig før havde gjort holografistegistrering med en "liv-eller-død implikation."
Green fra CDC havde tidligere udviklet en billig feltprøve til påvisning af falske artesunate piller. I Atlanta til Jupiter-operationen adskilte hans laboratorium, identificerede og målte indholdet af pillerne. Forfalskningerne indeholdt en forbløffende række lægemidler og kemikalier, nogle af dem ligefrem giftige. Der var metamizol, et medikament, der kan forårsage knoglemarvssvigt og er forbudt i USA; det forældede lægemiddel chlorokin, som måske er blevet tilføjet for at skabe den bitre smag, som mange asiater forbinder med effektive antimalaria; og acetaminophen, en smertestillende middel, der kan kede sådanne malariasymptomer som at dunke hovedpine og narre patienter til at tro, at de bliver bedre. Jupiter Operation-analytikere fandt også safrole, en kræftfremkaldende forløber for MDMA - bedre kendt som den ulovlige narkotiske ecstasy. Sporene med safrole antydede, at de samme kriminelle, der producerede partyfrugter, nu producerede falske antimalaria.
Forværring af tingene indeholdt nogle af de falske piller små mængder ægte artesunat - muligvis et forsøg på at foliere ægthedsundersøgelser - som kunne forårsage, at malariaparasitten, spredt af myg, udvikler modstand mod den førende medikamentbehandling for sygdommen i Sydøstasien. Det ville være en katastrofe for folkesundheden, siger forskere. "Vi var chokeret over at finde ud af, hvor alvorligt problemet var, " siger Newton.
Kemikerne fandt også, at de falske lægemidler kunne identificeres ved hjælp af deres hjælpestof - det inaktive stof, der bærer den aktive ingrediens i en tablet. Den vigtigste hjælpestof i Guilin artesunate er majsstivelse. Men geokemister i teamet identificerede hjælpestoffet i nogle forfalskninger som en bestemt type calciumcarbonatmineral, kaldet kalsit, som findes i kalksten. Denne opdagelse ville senere få større betydning.
Jupiter-operationen var første gang, at palynologi - undersøgelsen af sporer og pollenkorn - blev anvendt til at spore forfalskede lægemidler. Plantearter producerer millioner af pollenkorn eller sporer, som ender næsten overalt. Hvis et pollenkorns spredningsmønster (hvad palynologer kalder "pollenregn") er kendt sammen med planternes placering og blomstringstid, kan pollen indikere, hvor og hvornår en genstand stammer. Pollen, der er fanget i luftfiltre, kan endda afsløre ruter for fly, lastbiler og biler.
Dallas Mildenhall er en ekspert (nogle vil sige eksperten) inden for retsmedicinsk palynologi. Arbejder fra sit laboratorium på GNS Science, et regejet ejet forskningsinstitut, i Avalon, New Zealand, og er en veteran i mere end 250 straffesager, der involverer alt fra tyveri til mord. I 2005 spurgte Paul Newton ham, om han kunne udvinde pollenprøver fra antimalaria. ”Jeg var temmelig sikker på, at jeg kunne, ” siger Mildenhall. Han betragter handel med falske antimalaria som hans største sag endnu. "Det er massemord i en frygtelig skala, " siger han. "Og der ser ud til at være meget lidt - hvis nogen - regeringsinddragelse i at forsøge at udrydde det."
I de falske stoffer fandt Mildenhall pollen eller sporer fra graner, fyrretræer, cypresser, sycamorer, alders, malurt, pil, selge, wattles og bregner - som alle vokser langs Kinas sydlige grænse. (Forfalskningerne indeholdt også fragmenter af trækul, formodentlig fra køretøjets rør og ild, hvilket antydede, at de falske lægemidler blev fremstillet i stærkt forurenede områder.) Derefter opdagede Mildenhall et pollenkorn fra familien Restionaceae af rør, der findes fra langs Vietnam-kysten ind i det sydligste Kina. Denne placering stemte overens med kilden til kalksten, der blev identificeret af Jupiter Operations geokemister.
"En mine tæt på grænsen mellem Kina og Vietnam er det eneste sted i verden, hvor denne type kalsit er udvindt, " siger Mildenhall. Efterforskerne havde nu to beviser for den generelle placering af de falske lægemiddelproduktionsanlæg.
Baseret på deres analyser konstaterede forskerne i Jupiter Operation, at 195 af de 391 tilfældige prøver var forfalskninger. Pollenunderskrifterne fra næsten alle af dem antydede, at de var blevet fremstillet i den samme region i det sydlige Kina. Forskerne oprettede derefter et kort, der pegede på, hvor hvert af de 14 falske hologrammer var fundet. Lokaliteterne antydede, at forfalskningerne blev foretaget og distribueret af to separate netværk for menneskehandel. Den ene omfattede en vestlig region (Myanmar, den thailandske-Myanmar grænse og det nordlige Laos); det andet et østligt område (det sydlige Laos, Vietnam og Cambodja). Derudover blev metronidazol (et antibiotikum) og små mængder artesunat udelukkende påvist i de vestlige prøver, mens erythromycin (endnu et antibiotikum), erucamide (et industrielt smøremiddel), sulfadoxin og pyrimethamin (ældre antimalariater) kun blev fundet i de østlige forfalskninger.
På dette stadie af undersøgelsen havde Jupiter-operationen gjort alt, hvad den kunne for at lokalisere forfalskernes produktionsanlæg. "Vi var i stand til kun at fastlægge et generelt område, " siger Mildenhall. "Vi var nu helt afhængige af de lokale retshåndhævende myndigheder for at målrette dette område og finde ud af det nøjagtige sted."
Med bevis fra Jupiter-operationen i hånden mødtes Ronald Noble, generalsekretæren for Interpol, i marts 2006 med Zheng Shaodong, Kinas assisterende minister for offentlig sikkerhed. Under mødet understregede Noble overfor Zheng ikke kun truslen mod folkesundheden, men de potentielle fortabstab for kinesiske farmaceutiske virksomheder.
Kinas ministerium for offentlig sikkerhed lancerede sin egen undersøgelse (det havde også sørget for, at Mildenhall skulle analysere prøvenes pollen). Endelig arresterede myndighederne tre personer - to købere og en sælger - i det sydlige Kina for deres roller i handel med 240.000 blisterpakninger med falsk artesunat i Myanmar. De blev alle dømt: to af dem blev idømt et år og ni måneders fængsel og en blev dømt til fem måneders fængsel.
Men producenterne af den falske artesunate blev aldrig fundet. Og kun en tiendedel af de 240.000 blisterpakninger blev beslaglagt. Resten forsvandt inde i Myanmar, hvor næsten halvdelen af alle malaria-relaterede dødsfald i Asien forekommer, ifølge Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.
Var det hele værd med kun tre overbevisninger? Ja, siger Mildenhall, der bemærker, at antallet af forfalskede antimalariatabletter, der kommer ind i Sydøstasien, faldt året efter. ”Bare det at redde et par liv ville have gjort det umagen værd, ” tilføjer han.
Newton siger, at han var "absolut tilfreds" med den kinesiske regerings svar. ”Vi antyder ikke, at det er slutningen på problemet, ” tilføjer han. "Politiets handling vil undertrykke [handelen], men vil ikke fjerne den." Og selvom Jupiter-operationen har vist sig at være en effektiv model for undersøgelser af forfalskede stoffer, kræver sådanne bestræbelser politisk fokus såvel som penge, udstyr og unik videnskabelig ekspertise - som alle har en mangelvare i udviklingslandene.
I mellemtiden siger Newton, at en række skridt kan føre til fordel for distributionen af forfalskede lægemidler: billige, høje kvalitet antimalaria skal gøres bredt tilgængelig; medicinske myndigheder i fattige lande skal have de økonomiske og menneskelige ressourcer til at inspicere forsyninger; og sundhedsarbejdere, farmaceuter og offentligheden skal gøres opmærksom på, at lægemiddelkvalitet er et spørgsmål om liv og død.
Hjælp fra farmaceutiske virksomheder vil også være afgørende. "De er ofte de første mennesker, der identificerer forfalskninger, men der er et incitament for dem at erklære det, fordi det ødelægger deres marked, " siger White. "Så de lægger det op."
I 2005 skrev White og Newton til 21 større narkotikaproducenter og spurgte, hvad deres politik ville være, hvis de fik at vide, at noget af deres produkter blev forfalsket. Kun tre virksomheder svarede, at de ville kontakte lægemiddelreguleringsmyndighederne.
Newton roste Guilin Pharmaceutical for at have deltaget i Jupiter-operationen. Stadig synes tilliden til guilinfremstillet artesunate at være knust. Jeg talte med ejerne af et dusin mor-og-pop-apoteker i Pailin, Cambodja, og ingen lagrede Guilins artesunate. "Jeg tør ikke sælge det, " siger Ruen Mach, hvis lille hytte i Cheav-landsbyen fylder med solafbløde medicinpakker.
Lokale beboere hævdede engang, at de kunne fortælle den rigtige ting ved kvaliteten af emballagen eller ved den stejle bjergtopp, der udgør Guilin-logoet. Ikke mere.
I et andet malaria-ramt område i Cambodja viste jeg en medic ved navn Rous Saut et foto af de to blisterpakninger, som Ouk Vichea havde vist mig.
"Dette er sandsynligvis falsk, " sagde Rous Saut. Han pegede på den ægte.
Den Bangkok-baserede freelancejournalist Andrew Marshall skriver om asiatiske anliggender og er profileret i "Fra redaktøren". Fotograf Jack Picone er baseret i Bangkok.
Forfalskede antimalariapiller sælges typisk i små landsby-apoteker, hvor ejere muligvis mangler ekspertise til at identificere forfalskninger. (Jack Picone) 
Mange medicin er for dyre for Asiens fattige i landdistrikterne (Cambodjas Leng Bo med hendes fem børn), som ubevidst henvender sig til forfalskninger, som er billigere. De falske lægemidler tegner sig muligvis for 200.000 dødsfald om året. (Jack Picone) 
Tabletter, der sælges i blisterpakninger, evalueres i Battambang Provincial Health Department's laboratorium. (Jack Picone) 
”Før kunne jeg med mine øjne fortælle, om de [antimalariapiller] var gode eller dårlige, ” siger sundhedsmedarbejder Ouk Vichea (til højre med kollega Kho Virak). (Jack Picone) 
Paul Newton (til højre med kemiker Michael Green) ledede holdet, der fandt det område, hvor der blev lavet falske piller. (Jack Picone) 
Hologrammer blev føjet til godkendelse af lægemiddelpakker. Dette er et autentisk hologram. (Paul Newton) 
På trods af tilføjelse af hologrammer til godkendelse af narkotikapakker, kom forfalskere med overbevisende efterligninger. (Paul Newton) 
Malaria-piller til salg i en lille landsby mellem Battambang og Palin i Cambodja. Ejere af disse apoteker er sjældent kvalificerede farmaceuter og indrømmer, at de ikke ved, om de medikamenter, de sælger, er forfalskede eller ej. Butikker som disse menes at være store distributionssteder for falske malaria-stoffer. (Jack Picone) 
Ved hjælp af et mikroskop fandt retsmedicinsk ekspert Dallas Mildenhall falske tabletter. (Jack Picone) 
Acacia- pollen med kul blev fundet i falske tabletter af Mildenhall. (Dallas Mildenhall) 
Pinuspollen blev også fundet i falske tabletter af Mildenhall. (Dallas Mildenhall) 
Mildenhall fandt en støvmidsnymfe i falske tabletter. (Dallas Mildenhall) 
Korrupte embedsmænd plus porøse grænser (krydset Cambodja-Thailand) gør forfalskning af narkotika til en vækstindustri. (Jack Picone) 
Cirka syv ud af ti cambodjere søger medicinsk behandling hos landsbyhandlere snarere end en klinik. (Jack Picone) 
"Først når det er svær, " siger Ouk Vichea, "går de til hospitalet." I et hus i Laos afværger en røgfri brand myg. (Jack Picone) 
Tam El (liggende) lider af malaria. Han trøstes af sin kone Ly Mas i deres hus i den muslimske landsby Lovethon, Cambodja. (Jack Picone) 
En cambodjansk familie tager ly mod den ekstreme varme midt på dagen ved Tonle Sap Lake. Børnet (sover i hængekøjen) og drengen med baseballkappen er begge i halsen af et malariaangreb. (Jack Picone) 
Sith Mao, 20, blev indlagt på Battambang provinshospital i kritisk tilstand, der lider af malaria. De fleste Cambodians forlader hospitalet som en sidste udvej på grund af de uoverkommelige høje behandlingsomkostninger. (Jack Picone) 
En ung dreng kommer sig tilbage fra en kamp med malaria. Han bor langs et naturligt oversvømmelsesreservoir i det centrale Cambodja. I regntiden er søen rig med myg. (Jack Picone)
